用途:面向寿险与健康保险领域,协助解释寿险、健康险、伤残险与长期护理险产品,说明个人与团体市场的差异,梳理核保、保单机制、理赔管理、再保险与监管背景。不适用于财产险、养老金、精算定价与准备金、法律解释或非保险财务建模。
主要能力:一是核保与寿险产品,涵盖可保利益、申请与体检资料、风险分类(优选、标准、次标准、表定费率)、定期/终身/万能/变额产品概览、保额受益人及附加条款结构。二是健康产品与市场,涵盖个人ACA、大小团体、自保ASO、政府市场,以及免赔额、共付、共保、自付上限、网络层级等设计,并概览Medicare与Medicaid。三是伤残、长期护理与附加条款,区分短期与长期伤残定义、等待期、给付期与抵扣,概览ADL与认知触发条件。四是理赔与福利管理,涉及寿险身故理赔、健康险资格与理赔裁定、协调给付、内部与外部申诉。五是再保险、指标与监管,概览YRT、共保、超额与止损结构,及失效率、续保率、赔付率、MLR等指标。
使用方式:先做业务范围界定,明确细分市场、产品、决策类型、司法辖区与重要性;再按需加载references目录下的范围、寿险产品与核保、健康产品与市场、伤残长期护理与附加条款、理赔与行政管理、再保险指标与监管等参考文件。交付物包括核保摘要、保障备忘录、理赔状态、再保险简报与指标评述。
限制:所有初步保障判断与监管评论均标注为不构成法律或精算建议,保单措辞解释、承保争议、监管执法应升级至commercial-counsel;精算定价、准备金、死亡率表构建应交由actuary。其他细节暂未提供。