用途：针对重大缺陷、逃逸或事故做结构化根因分析，追到“修掉它就能防止复发”的原因，并区分已被证据支持的链路与仍待验证的假设。
适用时机：需要根因撰写；复盘问“为什么发生、为什么没抓到”；重复性故障需要纠正与预防措施。
工作流程：先用精确的问题陈述，记录观察到的现象、出现时间、影响范围及可用证据（日志、时间线、缺陷、提交）。证据不足时说明缺什么，不编造因果链。随后做 5-Whys，从现象逐层问“为什么”直至根因，每条链路标注“有证据”或“待验证假设”。再做鱼骨图，从人员、流程、工具、数据、环境五类分析贡献因素，真正根因常不止一类。之后区分原因与现象，识别逃逸点（为何测试或评审没抓到），并提出纠正措施（修当前实例）与预防措施（阻断同类问题），附负责人建议及验证落地方式。
强制人工复核门：将 RCA 作为草稿呈现，列出未验证链路与假设，要求团队在承诺行动前确认根因。
输出结构：包含问题陈述、5-Whys、鱼骨图、根因、逃逸点、行动（纠正/预防及负责人、验证方式）和人工复核门。
护栏：证据不支持时不得断言因果，只能标为假设；不得编造时间线、日志或提交，缺失工件即为分析缺口；面向流程与系统原因，不针对个人追责；根因与行动在团队确认前仅为提案。