Insurance Expert 是一个面向保险行业的技术技能，为保险系统建设、核保、理赔处理、精算分析、风险评估、欺诈检测以及现代保险科技（insurtech）解决方案提供专业指导。
用途
该技能适用于需要处理保险业务系统设计、理赔流程管理、精算建模、风险评估与欺诈检测等任务的场景。当用户提及相关保险主题时，可调用此技能获取专业指导。
主要能力
核心概念
保险系统方面，涵盖保单管理系统（PAS）、理赔管理系统、核保工作站、精算建模系统、再保险管理、代理管理系统和文档管理。
保险类型方面，涵盖财产与意外险（P&C）、寿险、健康险、车险、商业险、特种险和网络险。
标准与法规方面，涵盖 ACORD 标准（保险数据交换）、SOX 合规、州保险法规、NAIC（美国保险监督官协会）、GDPR 客户数据保护以及反洗钱（AML）。
理赔管理系统
技能提供理赔管理系统的示例代码，定义了理赔状态枚举（已报告、调查中、已批准、已拒绝、已关闭）和理赔数据类，包含理赔编号、保单编号、理赔类型、损失日期、报告日期、描述、预估损失、状态、理算员 ID、准备金金额、已付金额和免赔额等字段。
系统支持提交理赔（含欺诈检测筛查、自动分配理算员、设置准备金）、调查理赔（列出调查步骤）、批准理赔（验证承保范围、扣除免赔额、处理付款）和拒绝理赔（发送拒赔信、给出上诉截止日期）。
欺诈检测系统
提供欺诈检测系统示例代码，对理赔进行欺诈指标筛查，包括延迟报告（超过 30 天）和高损失金额（超过 50000）等指标，计算欺诈评分并给出处理建议。
精算分析
提供精算建模与分析示例代码，包括：计算赔付率（已付理赔总额/已赚保费总额，并给出盈利性评估）、计算综合成本率（赔付率+费用率，判断承保盈亏）、使用链梯法估算损失准备金、以及产品定价（纯保费+费用附加+利润附加）。
使用方式
该技能以参考文档形式提供，详细材料随技能存放，按需读取。技能中包含保单管理系统等参考文档。
最佳实践
核保方面：使用一致的风险评估标准、对简单案例实施自动核保、维护核保指南文档、使用预测分析进行风险评分、定期进行组合审查、适当细分风险、按细分监控赔付率。
理赔处理方面：提供 24/7 理赔报告、快速分配理算员、设置适当准备金、定期与索赔人沟通、实施欺诈检测、跟踪理赔周期时间、使用照片和视频进行查勘。
欺诈预防方面：对所有理赔进行欺诈指标筛查、使用预测分析、设立特别调查组（SIU）、行业范围共享欺诈数据、培训员工识别欺诈、实施身份验证、监控有组织欺诈团伙。
合规方面：维持州牌照、遵循 NAIC 示范法、实施适当的数据隐私控制、定期进行合规审计、维持所需准备金、及时提交监管报告、遵循公平理赔实践。
反模式
应避免：对所有保单进行人工核保、没有欺诈检测系统、理赔处理缓慢、损失准备金不足、客户沟通不佳、没有数据分析、忽视法规变化、核保决策不一致、没有理赔自动化。
参考资源
ACORD 标准：https://www.acord.org/ NAIC：https://www.naic.org/ ISO：https://www.verisk.com/iso/ Society of Actuaries：https://www.soa.org/ Casualty Actuarial Society：https://www.casact.org/ Insurance Information Institute：https://www.iii.org/ A.M. Best：https://www.ambest.com/