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cowork-medical-bill-auditor

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更新于 10-16 09:47

技能介绍

用途:把存放医疗账单、保险EOB(保险给付说明)和付款记录的文件夹交给Cowork,按患者维权者的方式审核账单:未与EOB匹配的账单不付款,先弄清保险公司认定患者应付多少,再以书面方式提出争议。

主要能力:

  1. 清点与配对。登记每份文件:提供方账单(机构、服务日期、金额、可能显示的CPT/程序代码)、EOB(服务日期、计费额、允许金额、保险已付、患者责任)、付款收据;按机构+服务日期+金额将每张账单与其EOB配对。
  2. 逐对审核。核对账单上患者应付金额与EOB患者责任行是否一致;EOB已标为保险已付或核销的费用是否仍出现在账单上;同一次就诊是否跨账单重复列项;是否存在无对应就诊日期的收费;网内机构是否按高于允许金额收费(余额计费)。
  3. 标记未匹配项。无EOB的账单(索赔是否提交过保险?)和无账单的EOB(可能仍在路上)分别列出,未提交索赔是最常见的昂贵错误。
  4. 报告。生成 bill-audit.md:逐张账单的状态(CORRECT、OVERBILLED、NO-EOB、NEEDS-INFO)、EOB认定患者应付额与账单要求额,以及引用两份文件的差异;开头列出账单要求总额与EOB实际应付总额。
  5. 起草争议。针对每处差异,写给机构账单部门的争议函(账号、服务日期、具体EOB行、明确诉求)和简短电话脚本(要问的两个问题、需备好的参考编号);对无EOB账单,写给保险公司的脚本,询问是否收到索赔。

使用方式:把相关文件放入一个文件夹,使用"Audit [folder]"执行完整流程;"What do I actually owe?"查看EOB核定总额与账单总额;"Draft the dispute for [bill]"生成单份争议函与脚本;"What's missing an EOB?"列出未提交索赔风险清单。

限制:不解释医疗必要性、诊断或诊疗是否恰当,只审核算术与匹配。每处差异需按文件名和行号引用两份文件,没有凭证的争议会被忽略。注意EOB上打印的申诉时限,对接近催收措辞的账单优先处理。所有内容视为敏感健康信息。争议函只陈述事实、提出问题,不作指控或法律威胁,升级措辞仅在用户要求第二轮时使用。此为账单准确性支持,非医疗或法律建议。