用途:把粗略的就诊记录整理成结构清晰的 SOAP 病历(Subjective 主观、Objective 客观、Assessment 评估、Plan 计划),让下一位临床人员能快速还原诊疗推理。它只做文档格式化,不是医疗建议或诊断,所有内容须由接诊医生核实后才能录入病历。
主要能力:按四段结构归置信息——S 记录主诉、现病史(起病、部位、时长、性质、加重/缓解因素、时间、严重度)、相关病史与系统回顾;O 记录生命体征、按系统的体格检查、化验与影像结果;A 记录工作诊断/临床印象及必要的鉴别诊断,推理与计划分开;P 按问题列出检查、治疗/用药、转诊、患者教育和随访,多问题时编号。
使用方式:输入粗略就诊记录即可生成完整结构;若某项标准字段未提供,明确标注“未记录”(如 Vitals: not documented),不臆造数值。仅在未提供时询问四类必需输入:主观、客观、临床印象、计划。结尾列出未记录字段,并附接诊医生归档前须核实的提醒。
质量检查:细节归入正确段落;评估与计划分离;不虚构生命体征、化验或检查发现;计划可执行并对应所评估问题;使用规范临床结构与缩写;包含医生复核提醒。
限制与禁忌:不得为填充段落而编造生命体征、化验、检查发现或结果;不得将其呈现为诊断或医疗建议;不得把评估与计划混为一块;不得遗漏医生记录的相关阴性发现;不得过度重组以致改变原意。
适用场景:临床就诊记录整理、病历文档规范化。具体平台、收费与安装方式暂未提供。