用途:把一次住院经历整理成完整、可快速浏览的出院小结,覆盖入院原因、住院经过、诊断变化与后续安排,避免新用药、待出结果或随访事项被遗漏。
主要能力:按标准章节输出,包括患者与日期、入院诊断/入院原因、出院诊断(主要与次要)、住院经过(按问题组织为就诊→检查→治疗→反应)、操作/重要事件及日期、出院用药(明确标注新增/调整/停用/继续)、出院时状况与去向、随访计划(谁、何时、待追结果、返院/升级照护警示)、患者版通俗说明,并在结尾列出未记录字段与临床复核提醒。
必要输入:入院原因、日期与主诉;住院经过(诊断、关键事件、操作、会诊、结果);出院用药核对清单;出院状态与去向;随访(预约、待出结果、返院警示)。未提供时标记为未记录,不自行编造。
质量检查:用药核对明确区分新增/调整/停用/继续;随访写明责任人与时间及待追结果;包含清晰的返院/升级照护警示;住院经过按问题组织而非流水账;不虚构诊断、用药、剂量或结果;同时提供患者可执行的通俗说明。
限制:这是文档格式化辅助工具,不是医疗建议,仅整理临床医生提供的信息;最终定稿前须由主治医生审核并核实每一处细节,尤其是用药清单与随访。禁止编造诊断、用药、剂量或结果。
适用场景:临床交接、出院文书撰写、住院记录整理。