用途:在理赔最初24小时做一次纪律化首轮分诊,判断保单是否响应、损失规模与复杂度、是否存在需调查的指标、应预留多少准备金,以及由谁在何时处理。
主要能力:
- 保障触发视图:引用或转述有效承保条款,给出触发已满足/不确定/可能未满足及具体措辞依据,并扫描除外责任与先决条件(通知时限、安保保证);不确定时提示保留权利并转交承保法律顾问,不让不确定默认为已承保。
- 严重度/复杂度分级:分为快速通道、标准、复杂、重大/巨灾四档,按严重度与复杂度中较差者定档,并给出理由。
- 欺诈指标筛查:仅列出存在与已查但缺失的指标(如起保或加保后不久出险、迟报无解释、文档矛盾、过度举证、既往类似索赔、财务困境信号、不配合或引导行为、叙述与物证不符),不给出结论。
- 首轮准备金:给最终已发生赔款加费用的区间(含调整、法律、专家费用),毛额与扣除免赔额后净额,注明依据,并标注为首轮估算。
- 路径与时限:给出路径(自动/桌面、理赔员、高级理赔员、SIU转介、承保法律顾问)及首次联系或行动与SLA。
使用方式:需提供损失描述、保单细节(业务线、措辞或关键条款、限额、免赔额、保险期间)、索赔金额或损害描述、理赔人/被保险人历史。资料不足时继续处理,但每项推断须标注[假定——待确认]。输出按损失摘要、保障触发、严重度档位、指标筛查表、首轮准备金、路径与SLA、所需信息分节。
限制:本技能为分诊分析支持,不构成承保决定;承保、准备金与转介决定须遵循组织理赔政策与适用法规。不得陈述欺诈结论,不得因SIU转介暂停善意处理,不得将不确定触发默认为承保或拒赔,不得在第一天给单点准备金,不得在未提供措辞时编造保单条款。