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root-cause-analysis

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更新于 10-15 23:49

技能介绍

用途:在调查事件为何发生、进行事后复盘时,系统化地找出真正根因而非表面症状,防止问题复发。

主要能力:提供四种方法。一是 5 Whys,连续追问“为什么”直到得到可行动的根因;二是贡献因素分析,从直接原因、技术/流程/组织等贡献因素和环境因素多角度梳理;三是故障树分析,从故障结果反向推导所有可能路径;四是时间线重建,按时间与来源还原事件链条。另附常见根因分类(技术、流程、组织)和 SMART 行动项标准。

使用方式:按模板记录直接原因、5 Whys 分析、贡献因素、为何未被发现(开发、评审、测试、预发、监控各环节)以及行动项表格(优先级、行动、负责人、截止时间、预防目标)。资料未提供安装命令或代码调用方式。

适用场景:事故复盘、故障调查、事后分析会议、改进措施制定。

限制:资料未提供具体平台、收费、价格或效果数据;应避免“人为错误”“注意力不足”等反模式,并注意根因通常不止一个。