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root-cause-analysis

通用与其它

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更新于 10-15 17:31

技能介绍

用途:用于结构化事件调查与根因分析(RCA),适用于事故、缺陷、政策落地失败、项目延期等问题的系统化归因。

主要能力:提供五种方法——1) 5-Whys,线性或分支因果链,适合简单单一线索事件;2) 鱼骨图(石川,6M 或 4P),适合同时排查多个疑似原因区域,输出 mermaid 或层级列表;3) 事后复盘(无责时间线),适合多参与者的复杂事件,包含时间线、触发事件、贡献因素、根因分析、行动项(含负责人与截止时间)、经验教训六部分,可包裹其他方法;4) 故障树(AND/OR 门),适合安全关键的多路径失效,通过逻辑门回溯识别最小割集;5) Kepner-Tregoe IS/IS-NOT,适合隐蔽、难复现缺陷,通过区分分析揭示问题特异性。

方法选用:简单因果用 5-Whys;多个疑似原因区用鱼骨图;含时间线的复杂事件用事后复盘;安全关键多路径用故障树;隐蔽难复现用 IS/IS-NOT。

核心原则:人永远不是根因,若人能犯错说明系统允许其发生;原因达到“可行动”即算足够根;近因不等于根因;保持无责语气,目标是学习系统失效而非找替罪羊。

集成:可与 thinking-science(假设生成)、thinking-redteam(压力测试补救方案)、systems-thinking(结构性回路)配合。

输出格式:5-Whys 为带箭头线性列表;鱼骨图为 mermaid 或文本层级;事后复盘为六段式 markdown;故障树为 mermaid;Kepner-Tregoe 为表格。

限制:资料未提供具体安装命令、费用、平台支持或效果数据,暂未提供。