SuperAPI AI 工具集

pa-decision-automation

数据与分析

查看项目

更新于 10-15 17:23

技能介绍

该技能用于预授权(PA)工作流的自动化,提供确定性的代码片段与流程配方。

用途:解析入站 PA 请求、提取临床特征、执行基于规则的裁定、训练 ML 分类器并分析拒付模式。

主要能力:

  • 请求解析:parse_278() 按段迭代解析 X12 278 EDI;parse_pas_bundle() 从 FHIR Da Vinci PAS Bundle 中按资源类型提取数据(Patient/Practitioner/Claim 等)。
  • 特征提取:从解析结果、理赔历史、处方集与检验结果构建特征向量,如 dx_specificity、drug_class、prior_treatment_count、step_therapy_complete、days_since_last_treatment、lab_value_in_range、documentation_score。
  • 规则裁定:adjudicate() 按文档完整性、诊断特异性、step therapy、检验阈值顺序判定,返回 APPROVE/DENY/PEND 及原因码。
  • ML 分类:train_pa_classifier() 用 XGBoost 与分层交叉验证训练;explain_pa_decision() 用 SHAP 输出特征贡献。
  • 拒付分析:analyze_denials() 按拒付原因、药品类别、提供者 NPI 分组统计,并识别文档缺口。

方法选择:清晰的政策规则(step therapy、年龄、检验阈值)用规则引擎;模糊软标准用 ML+SHAP;历史决策少于 1000 条仅用规则引擎;多支付方部署时按支付方分别训练模型。

输入格式:X12 278 为管道分隔、按段组织;FHIR PAS Bundle 为 JSON、按资源类型组织。

输出风格建议:先给命令或代码,再解释;结构为确认输入→可用代码→关键参数说明→注意事项;每个任务给一个完整可运行示例,代码目标 50–100 行。

限制:该技能面向开发与调试场景,不提供实际政策条文或支付方规则;ML 训练需足够历史决策数据,PA 数据集常为 70–80% 批准,需用 scale_pos_weight 或 SMOTE 处理不平衡;其他参数、收费与平台信息资料未提供。