本技能用于医疗理赔中的福利协调(COB)判定,即当患者持有两份及以上保险时,确定主要与次要付款方、协调计算及账单向谁先报。适用情形包括:多保险计划并存、因COB原因码(如CO-22、OA-22、CO-23、OA-23、CO-25)被拒或低付、Medicare账单前需做MSP筛查、以及串接理赔(Medicare→Medicaid或Medicare→商业次要)的排序。
主要能力:区分MSP与NAIC商业COB框架;列出全部付款方(商业、Medicare、Medicaid、Medicare Advantage、TRICARE、工伤、无过错车险等);用雇主规模、Medicare依据(年龄/残疾/ESRD)与伤害类型匹配MSP场景;筛查是否需完成MSP问卷;按7条NAIC受益顺序规则(非COB计划、非受抚养人、生日规则、离异父母、在职与退休/COBRA、连续承保更久、期限相同)排序;依据次要计划的COB条款判断协调法或非重复法并展示计算;处理Medicaid作为最后付款方的lesser-of规则;解析COB拒付。
使用方式:按场景识别框架、说明主要/次要付款方及规则、计算次要应付、给出账单顺序与注意事项;每个判定记录在理赔备注中可供审计。资料指出应按primary先报、拿到EOB后再报secondary。
限制:不编造信息,计划文件或合同未知时以[verify with plan document]标记;Medicare涉及时先做MSP;各州可能偏离NAIC Model 120;涉及BCRC联系方式、表格号、MMSEA第111条报告期限时不得直接引用,须在cms.gov核实;具体费用与价格资料暂未提供。