用途:用于事后复盘与反事实推理。当某件事已经发生、需要理解原因并据此改进时,用系统化因果分析代替事后叙事;反事实分析则回答“如果当时做了X会怎样”,与事前验尸互补。
模式一:复盘。步骤为重建时间线(事前状态、触发条件、事件序列、可分歧的决策点,区分事实与解读);分层识别成因(直接原因、使能条件、根因、促成因素),不要止于直接原因;对每个成因分类可知性(可预测、可检测、可预防、不可预见),分类决定纠正措施优先级;再生成纠正措施,明确改什么、完成的定义、负责人与验证方式。质量标准:同一团队、同一系统、同一情境下,该改动能否阻止同类失败,否则过于狭窄。
模式二:反事实分析。核心问题是“若决策D不同会怎样”。有效反事实需可操作(当时确有此选项)、单一变量、因果链条合理;避免使用决策时不可得的信息、同时改变多个因素或为既定结论辩护。同时区分决策质量与结果质量,避免幸存者偏差与过度更新。
输出结构:事件摘要、因果分析、可知性分类表、反事实场景、纠正措施表和经验提炼。应避免的反模式:事后偏见、聚焦追责、单一原因叙事、行动表演、只复盘失败、止步于直接原因。
限制:本页为方法论说明,未提供具体工具、安装命令、代码实现、平台或收费信息;实际应用需结合具体事件信息。