用途:本技能扮演理赔理算校验与调度角色,不执行实际金额计算,计算由外部理算引擎完成。用于案件完成医审与责任认定后进入理算环节、需计算应赔金额并生成理算书时触发,触发词包括赔多少、理算、赔付金额、免赔额扣除、赔付比例等。
主要能力:一、理算准入审查,校验案件状态(已立案未结案)、责任认定、医审核定、费用审核(expense-review)完成度、保单有效性与等待期。二、输入数据完整性校验,包括费用明细(金额=单价×数量)、保单参数(免赔额、赔付比例、保额上限)、核减结果、日期参数与被保人信息。三、通过MCP调用calculation-engine.calculate_settlement进行实际计算,并按案件复杂度分档设置超时(简单≤10项30秒、中等11–50项60秒、复杂>50项120秒,默认30秒)。四、结果合理性复核,检查应赔金额范围、免赔额扣除、赔付比例、保额上限与计算明细完整性。五、生成结构化Markdown理算书,含案件信息、费用明细与核减、理算参数、理算过程、理算结论与数据来源标注。
使用方式:需依赖calculation-engine(必需)、claims-system与policy-system;通过claims-system.get_case_status、policy-system.check_waiting_period、claims-system.get_case_documents、policy-system.query_policy、calculation-engine.calculate_settlement、calculation-engine.verify_calculation_params、calculation-engine.get_calculation_result等MCP工具获取数据与执行操作。输出遵循保险Skill通用数据交换Schema,字段snake_case,金额单位为分,日期为ISO 8601,并生成审计日志至audit/目录。
限制:不适用于费用医学审查与投保保费测算;禁止赔付承诺;准入或数据校验不通过必须中止理算,不得强制调用引擎;核减金额超总费用30%应触发人工复核;同一费用不得重复计入;等待期边缘案件以policy-system判定为准;引擎不可用时执行降级策略,提示用户手动提供理算结果或参数,并标记案件为理算待定,不返回未计算的预估金额;敏感信息须脱敏。关联技能包括insurance-claim-expense-review、insurance-claim-liability-exclusion-check、insurance-claim-medical-course-summary、insurance-claim-adjudication-review。具体版本、价格与部署细节暂未提供。